萝莉 胜利女神：nikke 【脊柱外科】胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折伴后凸瑕玷的分级手术计策

萝莉 胜利女神：nikke

著作来源： 中华骨科杂志， 2023萝莉 胜利女神：nikke，43(11) : 677-686

作家：徐宝山 黎宁 许海委 王涛 马信龙

高跟美女纲领  主义探讨胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）伴后凸瑕玷的分级手术养息计策及平衡负载理念的应用价值。

门径

对胸腰椎OVCFs团结后凸瑕玷需要手术养息的患者，把柄是否存在神经压迫、后凸方法、矢状面指数（sagittal index，SI）、椎体是否严重塌陷（椎体前缘和中部高度小于相邻椎体平均高度的1/3）和骨折可复性，应用平衡负载理念制定分级手术计策。胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷患者56例，男11例、女45例，年纪（75.6±9.3）岁（鸿沟61~85岁）。系数患者均有腰背部苦处。24例无神经损害症状，行体位复位、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。32例有神经损害症状，5例伴弧形后凸且SI<20°者行ponte截骨矫形手术；15例伴角状后凸或si>15°者行经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或经椎罅隙截骨矫形手术；11例椎体严重塌陷严重且SI>15°者和1例骨水泥松动移位者行椎体切除重建矫形会通术，4例收受后路脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、8例收受前路椎体切除重建荟萃后路矫形会通术。收耐劳处视觉模拟评分（visual analog score，VAS）、Oswestry功能梗阻指数（Oswestry dysfunction index，ODI）和患者症状较术前改善的新生度评估临床疗效。终结系数患者均取得随访，随访时间为（24.2±12.1）个月（鸿沟12~60个月）。24例PKP术后症状明显改善，1例PKP术后相邻椎体骨折再次行PKP后好转。32例减压矫形术中出血量为（960±620） ml（鸿沟400~1 800 ml）；术中出血量PVCR组>PSO组和前后荟萃组>Ponte截骨组。手术时间为（4.3±1.9） h（鸿沟2~7 h）。32例患者术后症状均改善，末次随访时VAS评分自术前（7.0±2.6）分着落至（1.4±1.1）分，ODI自术前60.4%±16.2%着落至9.5%±5.8%，SI自术前18.1°±4.3°着落至5.6°±4.3°。随访本事发生东谈主工椎体和钛网塌陷12例，8例塌陷1~2 mm、4例塌陷3~4 mm，均未发生椎体骨折、内固定移位或松动失败。末次随访时患者总体新生度优14例（症状改善>80%）、良30例（症状改善50%~80%）、可12例（症状改善<50%），优良率为78.6%。

论断

参照平衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷的分级手术计策成心于规复脊柱前中柱平衡负载，缩小内固定移位和松动失败的风险，临床疗效优良。

跟着社会东谈主口老龄化，胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者慢慢增多，症状微细、后凸经过不重者不错通过制动等保守养息而好转，症状严重者行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty， PKP）不错快速镇痛和规回活泼[1，2，3，4，5]。少数胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷而出现坚定性腰背痛，甚而出现神经压迫症状，其养息存在争议和挑战。保守养息常残留后凸瑕玷，矗立和行走负重后前中柱负载加多容易使后凸表露，骨折块还可后移突入椎管。Tsujio等[6]论说OVCFs因骨折不相识而不愈合的发生率为13.5%，3%的患者因骨块移位导致迟发性神经损害，在弯腰或活动时后凸加剧产生下肢辐照性苦处、麻痹，还可发生矢状面失平衡，躯干前倾，需要手术矫正后凸瑕玷。Spiegl等[7]分析胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷会加多前哨椎体的轴向垂直压缩应力，导致垂直力矢量前移，使后凸瑕玷进一步加剧，因此需要手术矫正后凸、规复脊柱360°相识性和平衡负载。

是否存在神经压迫是影响胸腰椎OVCFs手术选拔的关键成分。有些无神经压迫的清新骨折、退步骨折骨坏死（Kummell病）不错通过体位复位和PKP改善后凸并加多脊柱前中柱的负载才气；一些相对相识的胸腰椎OVCFs伴轻度弧形后凸仍可通过PVP或PKP起到镇痛、加多脊柱前中柱强度和负载才气的作用，幸免进一步塌陷。对存在神经压迫者需要收受减压和矫形手术，而骨质疏松的椎体内骨小梁疏淡，抗拔出力很低，收受临床常用的椎弓根螺钉矫形固定系统可因败落前中柱撑捏而引起后路内固定移位和松动。因此，术前必须评估前中柱负载才气，使脊柱平衡负载[8，9，10，11，12，13，14]。

载荷共享理念对胸腰椎相识性的重建绝顶重要。生物力学筹划标明胸腰椎前中柱承担约2/3的轴向载荷，如前中柱失去负载才气。后柱将承担过多的载荷和悬臂样张应力，容易导致后路椎弓根内固定失败和后凸瑕玷加剧。胸腰椎OVCFs的椎弓根螺钉抗拔出力着落，如前中柱不行负载更容易发生内固定松动和移位，骨水泥可加多螺钉抗拔出力，但不行迷漫幸免其发生，且会加多翻修难度。长节段固定不错加多即刻相识性，但会加多远端螺钉的剪切应力，远端螺钉拔出并不罕有。因此胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷除矫正后凸外，还需要规复脊柱前中柱负载，使脊柱平衡负载才气减少内固定剪切应力和松动失败[15，16，17]。现在评估胸腰椎前中柱负载的方法学参数好多，其中矢状面指数（sagittal index，SI）和椎体塌陷经过是两个直不雅、便捷的主义。Farcy等[16]觉得SI>15°时后凸会表露，需要手术规复前中柱撑捏；一般觉得椎体前中部塌陷至不及原高度的1/3是严重塌陷，已不行提供前中柱撑捏[8，9，10，11，12，13，14，15，16，17]。

咱们基于脊柱平衡负载的理念，把柄是否存在神经压迫症状、后凸方法（弧形或角状）、SI、椎体是否严重塌陷使前中柱失去负载才气、骨折可复性制定了胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷的分级手术计策，包括PKP、Ponte截骨、经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）和（或）经椎罅隙截骨、椎体切除重建[后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、前路椎体切除 前路或后路固定]等（图1）。本筹划追思性分析收受该分级手术计策养息且随访1年以上的胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷患者，筹划主义：（1）分析平衡负载理念养息胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷养息中的表面基础和重要性；（2）把柄平衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷的分级手术计策；（3）探讨该分级手术计策的有用性和应用价值。

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图1  基于平衡负载理念的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸瑕玷分级手术计策（无神经压迫但严重后凸失衡、不行体位和PKP复位的患者也可能收受矫形手术，清新骨折或内固定后明显复位的患者可能缩小手术级别）。PVP，经皮椎体成形术；PKP，经皮椎体后凸成形术；PSO，经椎弓根截骨术；SI，矢状面指数

贵寓与门径一、筹划对象纳入要领：胸腰椎清新或退步OVCFs伴后凸瑕玷患者，胸椎后凸>60°、胸腰段后凸>20°、腰椎前凸<10°或si>10°，团结骨质疏松症（双能X线收受测定法T值<-2.5），死板量损害或无明确致伤原因，有坚定腰背痛，伴或不伴神经损害症状；基于脊柱平衡负载理念收受分级手术养息。排斥要领：（1）团结强直性脊柱炎、先天性脊柱瑕玷；（2）存在双下肢瑕玷；（3）严重的心脑肺血管疾病或长期血液透析患者，无法耐受全身麻醉手术；（4）甲状旁腺功能亢进等导致的继发性骨质疏松；（5）肿瘤和感染导致的骨折；（6）贵寓不完竣或随访不及1年者。二、一般贵寓2014年11月至2021年11月收受分级手术养息胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷的患者，其中贵寓完竣且随访起首1年的患者56例，男11例、女45例；年纪（75.6±9.3）岁（鸿沟61~85岁）。系数患者均有腰背部苦处，卧床制动时削弱或消散，翻身或矗立活动时加剧。术前苦处视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为（7.0±2.6）分（鸿沟5.2~10分）。发病时间（10.1±9.3）个月（鸿沟3 d~24个月）。均为死板量损害，扭伤23例、摔伤21例、无明确原因12例。32例（57%）有下肢辐照性苦处、麻痹、无力等神经损害症状，其中1例在外院PKP术后腰痛加剧伴下肢神经症状，翻身活动周折。术前Oswestry功能梗阻指数（Oswestry disability index，ODI）为60.4%±16.2%（鸿沟42%~73%），T值为-3.3±0.7（鸿沟-4.8~-2.5），SI为18.1°±4.3°（鸿沟10°~30°）。术前均行X线、CT和MR查验，骨折节段为T6~L4。42例为单节段，12例为双节段，2例为三节段。9例退步性骨折X线和CT均炫耀椎体内积气和骨硬化坏死（Kummell病），能源位X线片均炫耀有不同经过的体位复位，其中6例存在椎体内假关键。清新骨折不雅察不同本事的X线或MRI，8例清新骨折伏卧时骨折部分复位，7例胸椎弧形后凸伴压缩骨折较为相识。12例伤椎严重塌陷。本筹划经天津病院伦理委员会批准（2023医伦审021），系数患者均签署知情得意书。三、分级手术计策把柄是否有神经压迫、后凸方法（弧形或角状）、SI、椎体塌陷经过、前中柱负载才气和骨折是否复位，应用平衡负载理念制定分级手术计策。（一）PKP24例患者无神经压迫症状，8例清新骨折患者伏卧时部分复位；9例Kummell病患者能源位X线片示骨折可部分复位；7例胸椎弧形后凸患者微细外伤后新发轻度压缩骨折，但无明显脊髓压迫，骨折较为相识。评估体位复位和PKP不错部分矫正后凸、规复椎体前中柱负载，驻防后凸表露。（二）Ponte截骨5例患者为弧形后凸，无明显角状后凸压迫神经，SI<20°，伤椎相邻椎间盘退变经过Pfirrmann分级≤ 4级，评估前中柱（椎体和椎间盘）具有负载才气。Ponte截骨矫正后凸可使垂直力矢量后移，规复前中柱平衡负载。（三）PSO或（和）椎罅隙截骨[18，19]15例患者为角状后凸压迫神经、SI>15°，相邻椎间盘退变经过Pfirrmann分级均≥3级。评估PSO或（和）椎罅隙截骨可充分矫正后凸，使脊柱前中柱负载，即通过三柱截骨规复前中后柱平衡负载。（四）椎体切除重建11例患者SI >15°且伤椎前中柱严重塌陷，1例PKP术后骨水泥松动、移位，相邻椎间盘退变经过Pfirrmann分级≥3级，无法诈欺残留椎体规复前中柱撑捏。均行伤椎切除、撑捏重建并矫正后凸，包括PVCR和前后荟萃入路手术，诈欺相邻椎体骨性终板提供撑捏，前中柱撑捏沉稳、矫形新生者可商量符合减少下腰椎固定节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。四、手术门径（一）PKP局部麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，髋部和下肢伸直，通过体位加大腰椎前凸、减少胸椎后凸。'C'型臂X线机透视不雅察伤椎复位情况。先在一侧穿刺，同期对伤椎处为止按压并牵拉下肢。球囊或撑开器彭胀伤椎，单侧打针骨水泥能起首中线即可不行对侧操作，不然双侧打针（图2）。

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图2  男，83岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸瑕玷　A　术前侧位X线片示T12 OVCFs伴后凸　B　伏卧后侧位X线片示骨折明显复位，爱唯侦察论坛bt工厂矢状面指数（SI）为13°　C　行单侧经皮椎体后凸成形术（PKP）后苦处明显缓解，侧位X线片示后凸矫正，规复前中柱强度和负载　D　术后2周扭伤后，侧位X线片示相邻L1椎体骨折，再次行PKP手术，规复伤椎前中柱强度和平衡负载

（二）Ponte截骨全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路旧例涌现，在伤椎颠倒头侧和尾侧各1~2节段植入椎弓根螺钉，分辨在伤椎头侧和尾侧椎罅隙行后柱'V'形截骨，去除棘上和棘间韧带、棘突和椎板下半部和黄韧带，'V'形切除双侧下关键突、双侧上关键突内侧缘和尖部完成神经减压，把柄后凸瑕玷经过在其他固定节段行关键突关键松解，椎弓根内固定矫正后凸，减压的自体骨行后外侧植骨。其中1例清新骨折伤椎内孔隙较大行伤椎骨水泥强化。（三）PSO或（和）椎罅隙截骨全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路旧例涌现，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎棘突、椎板、关键突颠倒头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下关键突。3例患者为伤椎后上角压迫神经根，分离保护硬膜囊后切除伤椎后上角，切除头侧相邻的椎间盘即椎罅隙截骨，准备植骨床后应用减压的自体骨在椎罅隙填塞植骨（图3）。12例伤椎明显楔形变者行PSO，切除椎弓根，分离保护硬膜囊，楔形切除椎体和椎体后壁；其中7例同期切除伤椎后上角和头侧相邻椎间盘即椎罅隙截骨，应用减压切除的自体骨在椎罅隙前部植骨。把柄后凸瑕玷经过在其他固定节段行关键突关键松解或Ponte截骨，椎弓根内固定矫正后凸瑕玷，椎体截骨罅隙闭合不全者收受减压切除的自体骨填塞植骨。1例团结相邻椎体压缩骨折者同期行骨水泥打针强化（图4）。

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图3  女，67岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴角状后凸和神经压迫，行经椎弓根截骨（PSO）矫形会通内固定术　A，B　术前能源位X线片示T12 OVCFs伴角状后凸瑕玷，矢状面指数（SI）为18°　C　术前矢状面MRI T1WI示伤椎后上缘角状后凸压迫脊髓　D　术后侧位X线片示后凸矫正，T12椎体与T11下终板充分来去，平衡负载

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图4  女，66岁，T11，12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸瑕玷不全瘫，T11椎体后凸瑕玷，矢状面指数（SI）为29°，行T11经椎弓根截骨（PSO）矫形会通内固定术、T12经皮椎体后凸成形术（PKP）　A　术前矢状面MRI T2WI示T11椎体角状后凸压迫脊髓，T12椎体内积液　B　术前矢状面CT重建示T11椎体角状后凸突入椎管，T12椎体体位复位　C　术后矢状面CT重建示后压迫祛除、后凸矫正，SI为9°，前中柱平衡负载　D　术后4年矗立脊柱全长侧位X线片示后凸矫正、平衡负载，内固定无松动

（四）椎体切除重建4例患者行PVCR，后正中入路旧例涌现，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎的棘突、椎板、关键突颠倒头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下关键突。分离保护硬膜囊，切除伤椎头侧和尾侧相邻椎间盘及伤椎椎体，探查并切除椎体后壁。处置植骨床，收受填塞自体骨的钛网或东谈主工椎体撑捏重建。把柄后凸瑕玷经过在其他固定节段行关键突关键松解或Ponte截骨。椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图5）。

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图5  男，69岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸瑕玷，伤椎严重塌陷，行椎体切除重建（PVCR）、后路矫形会通术　A　术前侧位X线片示T12椎体严重塌陷，矢状面指数（SI）为22°　B　术前矢状面MRI T2WI示T12椎体严重塌陷、积液伴神经压迫　C，D　PVCR术后正侧位X线片示前中柱撑捏、平衡负载

8例行前路小切口椎体次全切除重建和后路矫形内固定，1例为L1 PKP后骨水泥松动，余7例包括L1、L2各2例和T12、L3、L4各1例。患者先取右侧卧位，经小切口侧前哨腹膜外入路涌现伤椎颠倒相邻椎间盘，切除伤椎及相邻椎间盘，处置植骨床，收受填塞自体骨的钛网或东谈主工椎体撑捏植骨。其中1例团结股骨骨折不愈合者，指示骨愈合才气欠佳，收受自体髂骨块和钛网撑捏植骨重建。患者更换为俯卧位，后正中入路旧例涌现，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，4例患者术中评估前中柱重建相识，在尾侧的腰椎固定1个节段，均未固定至骶骨。把柄神经压迫和后凸瑕玷情况行椎板减压和Ponte截骨或关键突关键松解，椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图6，图7）。

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图6  女，62岁，L1骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸瑕玷、伤椎严重塌陷和神经压迫，行小切口前路椎体次全切除重建（PVCR）、后路矫形会通术　A　术前侧位X线片示L1椎体前中部严重塌陷，矢状面指数（SI）为21°　B　术前矢状面MRI T2WI示伤椎后凸压迫神经　C，D　术后正侧位X线片示前中柱撑捏、后凸矫正，矢状面指数（SI）为6°，平衡负载

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图7  女，65岁，L1，2骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）行经皮椎体后凸成形术（PKP）后骨水泥松动、移位伴神经压迫，行小切口前路L1椎体切除重建（PVCR）、后路矫形会通术　A　术前侧位X线片示L1，2椎体骨折　B　L1，2PKP术后3周侧位X线片示L1骨水泥周围出现透光区，矢状面指数（SI）为16°　C　矢状面MRI抑脂像示L1骨水泥周围积液伴神经压迫　D　术后18个月侧位X线片示内固定无松动移位，SI为2°，平衡负载

五、术后处置PKP术后4 h可捎带支具下地活动。减压矫形手术后应用头孢类抗生素48 h，术后24~72 h撤消引流管，磨真金不怕火腰背部肌肉，复查下肢血管B超无深静脉血栓后带支具下地活动。术后均摄X线片和CT查验骨水泥漫衍和内固定矫形情况。系数患者均收受抗骨质疏松养息，把柄骨代谢情况收受钙剂、骨化三醇、唑来膦酸或特立帕肽。捎带支具或腰身保护12周。六、不雅察主义（一）临床疗效收受VAS和ODI评估临床疗效。（二）SI伤椎和近侧椎罅隙规复至盛大弧度所需的矫正度数，于侧位X线片测量伤椎头侧椎体下终板与伤椎下终板的夹角看成局部后凸Cobb角（local kyphosis angle，LKA，后凸为正，前凸为负），参照各节段盛大矢状面角，T11及以上为5°，T12、L1为0°，L2及以下为-10°，SI=LKA-该节段盛大矢状面角[16]。（三）伤椎塌陷经过在侧位X线片测量伤椎、相邻椎体前缘和中部高度，伤椎前缘和中部高度小于相邻椎体前缘和中部高度平均值的1/3者为严重塌陷。（四）相邻椎间盘越过及退变经过把柄MRI T2WI不雅察髓核和纤维环的信号强度，按Pfirrmann分级[20]的要领进行分级：1级，均质，髓核及纤维环信号强度呈色亮白、清、高或就是脑脊液；2级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈有或无水平带清、高或就是脑脊液；3级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰（不清）、中等盛大或轻度缩小；4级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰或黑（消散）、中等或低信号、盛大或中度缩小；5级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈黑（消散）、低信号，椎间塌陷。（五）总体新生度末次随访时评估患者总体新生度，与术前比拟患者主不雅症状莫得改善或恶化为差；症状改善≤ 50%为可；症状改善50%~80%，够不上绝顶新生为良；症状改善>80%，绝顶新生为优。七、统计学处置收受SPSS 21.0（SPSS公司，好意思国）统计软件包进行统计分析。计量贵寓（VAS、ODI、SI）经正态漫衍考验遵照正态漫衍，收受

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±s默示，不同本事点SI的比较收受重叠测量方差分析和两两比较配对贵寓t考验，末次随访与术前VAS、ODI的比较收受配对贵寓t考验，考验水准α值取双侧0.05。计数贵寓（患者新生度）以频数（例，%）默示。终结一、围手术期情况系数患者均告成完成手术，均未发生神经损害等严重并发症。24例PKP术后次日均下床活动，1例T12骨折术后2周微细扭伤后再发L1椎体骨折，再次行PKP手术（图2）。32例减压矫形手术者术中出血量为（960±620） ml（鸿沟400~1 800 ml）。其中PVCR组术中出血量平均为1 250 ml，多于PSO或（和）椎罅隙截骨组和前后荟萃入路组的850 ml，Ponte截骨组的420 ml。手术时间（4.3±1.9） h（鸿沟2~7 h）。术后引流量为（230±90） ml（鸿沟90~600 ml）。术后神经症状均明显改善，X线片和CT示内固定位置无误。系数患者切口均一期愈合，术后入院时间为（7.9±2.5） d（鸿沟4~14 d）。二、临床疗效系数患者术后均应用抗骨质疏松养息，随访时间（24.2±12.1）个月（鸿沟12~60个月）。收受VAS和ODI评估疗效，56例患者及各术式组患者（PKP组、Ponte截骨组、PSO和（或）椎罅隙截骨组、PVCR或前后荟萃入路组）末次随访时VAS和ODI均较术前明显缩小，各异均有统计学有趣（P<0.05，表1）。末次随访时把柄患者总体新生度，优14例、良30例、可12例，优良率为78.6%。

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三、内固定位置随访本事12例患者出现东谈主工椎体或钛网下千里，8例患者东谈主工椎体或钛网下千里1~2 mm，另4例下千里分辨约2 mm、3 mm、3 mm和4 mm。此4例患者中3例无明显临床症状；1例术后15个月仍诉腰背痛，但较术前削弱，末次随访时下千里未加剧，新生度为可。四、SI收受重叠测量方差分析比较术前、术后和末次随访时SI，56例患者和各术式组患者不同本事SI的各异均有统计学有趣（P< 0.05，表2），术后和末次随访时SI均较术前减小（P<0.05，图2，图3，图4，图5，图6，图7）；末次随访时与术后SI的各异无统计学有趣（P>0.05，表2）。

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五、并发症1例术中发现东谈主工椎体切割尾侧椎体上终板，但举座相识性尚可，随访本事东谈主工椎体下千里加多至4 mm，症状改善50%。9例有术后腹胀等症状，经予以胃肠能源药物和养分支捏养息后规复。1例前后荟萃入路手术患者术后第7天突发寒颤症状，血细菌培养商量大肠埃希菌所致菌血症，对症抗生素及加强养分养息后痊可。系数患者随访本事均未发生断钉、断棒、假关键变成、近端或远端固定椎体骨折及交壤性后凸。研究一、平衡负载理念养息胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷的表面基础胸腰椎OVCFs绝酌夺见，伴有明显后凸瑕玷或骨折不相识的患者后凸和椎体塌陷容易进行性加剧。Spiegl等[7]觉得后凸瑕玷会使脊柱轴向载荷矢量前移，前柱负载加多，进一步加剧后凸，必须改革后凸才气使轴向载荷矢量后移至盛大位置，脊柱前中后柱平衡负载后才会减少后路椎弓根内固定的牵张和剪切应力，减少内固定失败的风险，这在骨质疏松的脊柱尤其重要。另外，把柄脊柱载荷共享理念，脊柱前中柱承担轴向载荷的2/3，若是前中柱缺损不行摊派轴向载荷，则应力需要通事后路椎弓根内固定承担，后路内固定剪切应力增大，相通会导致内固定切割和松动，即使应用骨水泥加固螺钉、长节段固定也不乏内固定失败者。因此，惟一使脊柱平衡负载，才气缩小内固定的剪切应力，提供利于骨愈合的生物力学环境，加快骨愈合和重建[7，16]。系数OVCFs患者均收受抗骨质疏松养息。二、基于平衡负载理念的胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷分级手术计策胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷一般为老年患者，团结疾病多，手术并发症相对较多，如骨水泥、内固定移位松动等，应把柄患者具体情况收受合理的养息措施，包括PVP、PKP和多样截骨矫形手术等，现在恰当证和术式选拔争议较大。咱们觉得是否存在神经压迫、后凸方法和经过、伤椎前中柱塌陷经过和负载才气是影响术式选拔的关键成分。不存在神经压迫、可体位复位者及较相识的弧形后凸可收受体位复位和PKP矫正后凸，伤椎强化后规复前中柱负载，起到止痛、改善活动、驻防后凸和塌陷加剧的作用，但应谛视骨水泥漫衍达到前柱、并在骨小梁内精采迷漫[3，4，5]。另外商量到患者具体情况，部分无神经压迫但严重后凸失衡、体位复位和PKP不行复位的患者为了改善腰背痛也可收受矫形手术。关于存在神经压迫者，PVP和PKP不行削弱神经压迫，反而可能因打针步地部压力增高而加剧神经压迫，需采纳减压、矫形手术，但团结骨质疏松症患者存在较高的椎体骨折和内固定松动发生率，需要针对后凸方法和经过、前中柱塌陷经过和负载才气收受分级手术计策，以减少并发症。后凸方法一般分为弧形后凸和角状后凸，SI是响应局部后凸经过的经典主义，Farcy等觉得SI>15°需要手术规复前侧撑捏，不然后凸会加剧。对弧形后凸、SI<20°者伤椎楔形变较轻，矫形后仍可规复负载才气，可收受Ponte截骨，减压后以椎罅隙为旋转中心矫正后凸，使轴向载荷矢量后移，同期椎罅隙后侧压缩、椎体后缘迫临成心于规复前中柱负载，可通过创伤较小的后柱截骨达到三柱平衡负载[10，12]。另外，某些清新骨折以及内固定后明显复位的患者伤椎复位后不错收受骨水泥强化等措施，从而幸免截骨手术或缩小截骨级别。角状后凸往往会明显压迫神经，一般SI>15°，相邻椎间盘退变较重，椎间相识性较差，但PSO或（和）椎罅隙截骨后仍可诈欺椎体前中部规复前中柱负载。椎罅隙截骨不错切除椎间盘和椎体后角或部分椎体，通过椎罅隙内颗粒植骨达到矫正后凸和截骨面骨性来去。好多学者对PSO进行改良，包括截除部分椎弓根、相邻椎间盘等，是以此类患者不错把柄局部病理变化收受PSO或（和）椎罅隙截骨充分矫正后凸，达到平衡负载[13，14]。伤椎严重塌陷者椎体前中部高度不及原高度1/3，椎体内往往骨收受和积液，有的团结椎管内占位，一般SI>15°，相邻椎罅隙代偿性展开，PSO截骨后无法诈欺伤椎规复前中柱撑捏，需要切除椎体并撑捏重建才气规复前中柱负载。骨质疏松症的椎体内骨小梁十分疏淡，固定力差，仅相邻节段骨性终板和椎弓根仍保留相对较好的撑捏和把捏力，PVCR可通过单纯后路手术完成椎体撑捏，但由于神经根装束等，钛网或东谈主工椎体等撑捏物直径和截面积较小，需仔细操作以幸免切割终板。小切口前路手术可充分处置植骨床、安置更大直径的撑捏物，骨水泥松动者也可透顶切除骨水泥及伤椎。本组1例收受前路椎体双皮质螺钉固定，其他均附加后路关键突松解植骨内固定，关于前侧重建沉稳者，咱们尽量减少下腰椎固定节段，以免尾侧螺钉松动、拔出[11，14，21，22]。三、新分级手术计策的应用后果和价值胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷患者一般年纪较大、体质相对较差，减压和截骨矫形级别越高，术中出血越多，手术时间越长。本组收受PVCR者术中出血量最多，其次为PSO和前后荟萃入路手术，Ponte截骨最少，出血主要来源往往是椎体后壁硬膜外静脉丛和椎体截骨，由于毗邻神经，需要详尽止血。椎体截骨使用超声骨刀可减少出血。因此，手术应由简至繁，首选初级截骨，或不同的截骨组合，但矫形不及或应力不平衡容易出现内固定松动等并发症，翻修手术绝顶毒手，况兼患者体弱，较难耐受翻修手术，是以制定合理的手术决策尤为重要。Schwab等[23]将截骨手术分为六级。由于兼顾减压和矫形，后柱截骨咱们常选用Ponte截骨，1个节段最多不错矫正10°，2个或多个节段不错餍足弧形后凸的矫形。PSO属于三级截骨，1个节段最多可矫正30°，胸腰椎OVCFs伴后凸常为伤椎后上角的角状后凸压迫神经，且常团结相邻椎间盘退变和椎间失稳，此时不错收受椎罅隙截骨和切除椎体后上角的变异PSO，使截骨面与头侧椎体下终板闭合，达到矫形和平衡负载，促进骨会通[19，20]。对前中柱严重塌陷者截骨后残留椎体不行规复撑捏功能，则需要切除椎体进行重建，骨质疏松对椎体内骨小梁影响很大，而椎体骨性终板仍具有一定撑捏功能，不错用于前中柱重建，由于椎体松质骨把捏力较差，咱们一般收受后路椎弓根螺钉固定，前中柱撑捏精采的患者咱们减少了下腰椎的固定会通节段，随访本事均未出现内固定松动失败和椎体骨折，证明平衡负载有助于减少固定会通节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。本组56例胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷按照基于平衡负载理念的分级手术计策进行养息，24例接受PKP手术患者中1例术后2周相邻椎体骨折再次行PKP手术；32例减压矫形术后神经症状均明显改善，1例术中东谈主工椎体切割尾侧椎体上终板，但举座相识性可。系数患者均收受了抗骨质疏松养息，随访12~60个月，平均24.2个月，3例东谈主工椎体发生下千里，分辨约2~4 mm，末次随访时均未不绝加剧，症状均较术前削弱，新生度可。均未发生断钉、断棒、假关键、近端或远端固定椎体骨折、交壤性后凸等。末次随访时VAS和ODI均较术前明显缩小，患者总体新生度的优良率为78.6%；术后和末次随访时LKA和SI均较术前明显减小，具有较好的矫形作用，证明平衡负载截骨术成心于规复矢状面平衡，减少周围组织结构的不良应力，改善苦处和功能。四、筹划局限性本组患者例数相对较少，胸腰椎OVCFs伴后凸瑕玷患者有些不行耐受或接受开罢休术，况兼为了客不雅评价后果纳入至少1年以上随访的患者，是以仅56例患者纳入本筹划。其次，本筹划为追思性筹划，无法进行迅速对照。另外，本筹划是单中心的病例筹划，与术者对具体疾病的毅力、手术操作齐可能有有关性，看成分级手术计策的制定还需要多中心的筹划。临了，本组患者随访时间尚短，信得过的疗效仍需要更永劫期、更多中心的随访筹划。

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